Код формы по ОКУД ______________

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

 

_________________________________

   (наименование учреждения)

  Медицинская документация

Форма № 086-1/у

Утверждена приказом

Минздрава России

21 февраля 2002 г. № 61

 

                                      Медицинское освидетельствование

                                       претендента на должность судьи1

 

                                         от «____» _________________ г.

 

  1. Выдано ________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

__________________________________________________________________

2. Наименование учреждения, куда предоставляется освидетельствование __

__________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

4. Пол М/Ж ______________________ 5. Дата рождения __________________

6. Адрес местожительства ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)

 

 

Подпись лица, заполнившего освидетельствование ______________________

 

 

Подпись главного врача лечебно-

профилактического учреждения ______________________________________

 

 

Место печати

 

 

 

 

 

 

______________________

1Формат А 5